高額療養費制度とは?自己負担限度額計算方法

高額療養費制度とは?自己負担限度額計算方法

急に事故や病気に合い「高額な医療費」がかかったらどうしよう・・・
お金を支払うことが出来るだろうか・・・

そういう時の為に、個人で保険に加入し備えておられる方もいるかと思います。
ですが、日本の制度には「一ヶ月にかかった医療費が自己負担限度額を超える」と、超えた分を払い戻ししてもらえる制度があります。

今回は「高額療養費制度」について詳しくお話していきます。

高額療養費制度とは?

健康保険の加入者が、「自己負担限度額」を超える医療費を支払った場合、その超えた分を払い戻すことができる「高額療養費」という制度があります。

医療費控除」は、一年間でかかった医療費が10万円を超えた場合、確定申告することで税金が控除されますが「高額医療費」は自己負担額を超えた分が戻ってくる制度です。

しかし、高額医療費制度は医療費控除とは期間が違い『月初(1日)~同月の月末』の一ヶ月にかかった保険適用の医療費が対象となりますので注意が必要です。

保険適用ではない費用とは?

入院時の差額ベッド代や食事代、インプラントや高度先進医療の自己負担部分

自己負担限度額って?

年齢や所得に応じて限度額が異なります。

70歳未満の自己負担限度額(国保の場合)
区分 3回(3か月分)まで 4回目以降(多数該当)
一般 8万100円+(医療費-26万7000円)×1%  4万4400円
上位所得者 15万円+(医療費+50万円)×1% 8万3400円
住民税非課税世帯 3万5400円 2万4600円

※上位所得者:基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯
※多数該当:過去12カ月間に、1つの世帯で支給が4回以上あった場合の限度額

70歳以上75歳未満の自己負担限度額(国保の場合)
区分 外来(個人負担) 外来+入院(世帯単位)
一般 1万2000円 4万4400円
現役並み所得者 4万4400円 8万100円+(医療費+26万7000円)×1%
※多数該当の場合:4万4400円
低所得者Ⅱ 8000円 2万4600円
低所得者Ⅰ 8000円 1万5000円

自己負担限度額計算方法・計算例

65歳(負担区分:一般)の方が、1ヶ月の入院で医療費が100万円かかった場合

【医療費3割】
100万×3割=30万円
【自己負担限度額】
8万100円+(100万円-26万7000円)×1%=8万7430円
【高額療養費で払い戻される額】
30万円-8万7430円=21万2570円となります。

申請はいつまでにどこへ?

(申請先)
高額療養費の申請は、加入している健康保険の窓口になります。
国民健康保険であれば、居住地の役所が窓口です。

(申請期限)
治療を受けた翌月1日から2年以内
2年以上経過すると時効とり高額療養費は申請ができなくなります。

医療費合算できる?できない?

(ケース1)
同一世帯の人同士が、同じ健康保険であれば、合算して高額療養費を申請することはできます。
つまり、夫は「国保」妻は「協会けんぽ」というように、バラバラの場合は同一世帯とはみなされず合算はでないということです。
又、通院や入院途中(月途中)で協会けんぽから国保へ切り替えた場合、被保険者から被扶養者に変わった場合も同月の医療費合算はできなくなります。

(ケース2)
同じ月の医療費支払いであれば、A内科医院・B歯科・C整形外科の複数機関を合算して申請ができます。

すぐに払戻されるの?

申請してから2~3ヶ月はかかるため、払戻されるといっても一時的な負担は大きくなります。

医療費が高額になる見込みがある方「限度額適用認定証」

(69歳までの方)
入院・手術などで診医療費が高額になる場合、『限度額適用認定証』の交付を受けていれば、医療機関での支払いを「自己負担限度額」までに抑えることができます。

(70歳以上の方)
『高齢受給者証』を提示いただくことで、限度額適用認定証の申請を行わなくても高額療養費制度が適用されます。
※所得区分が「低所得(住民税非課税世帯)」となる方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」申請必要。

(申請方法)
加入している健康保険の窓口、国保の方は役所へ「限度額適用認定申請書」を提出します。

(注意点)
外来で限度額適用認定証を利用する場合、医療機関ごとの計算となるため、それぞれの医療機関で自己負担限度額まで支払いをすることになります。つまり、A内科で限度額・B歯科で限度額の支払いをすることになります。ですが、この場合は高額療養費の申請をすることで払い戻しされますので安心してください。

医療費の領収証は保管しておこう

病院にかからず健康が一番!ですが・・・急に病気になって医療費がかかる・・・ということも予測して備えておかなければなりません。
もしもの時のために、医療費の領収証は保管する癖をつけておけば、高額療養費や医療費控除などの制度を利用することができます。

申請すれば払い戻されるお金ですので、日頃から領収証を大切に保管しておきましょう。そして、もし高額療養費の申請が必要となった時は、あせらず加入している健康保険の窓口に相談申請を行いましょう。