傷病手当金とは?期間や計算申請手順、条件を満たせば支給を受けられる

傷病手当金

ケガや病気をして仕事を休む・・・そんな経験はありますか?
そんなこと無いにこしたことはありませんが、いつどんなことが起こるか予測不可能です。

もし、ケガや病気で仕事ができなくなった時でも、条件を満たせば「傷病手当金」の支給を受けることができますので、働いている方はぜひ知っていてほしい制度です。

では、「傷病手当金」についてお話させていただきます。

傷病手当金とは?

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます(全国健康保険協会より引用)。

つまり、病気やケガでに仕事を休まなければならない時に助けてくれる保証制度です。しかし、休んですぐ保障対象となるのではなく、休む期間が続けて3日を超えた場合、4日目以降から一定額が「傷病手当金」として支給されます。

支給対象者は?申請先は?

健康保険に加入している被保険者が対象となりますので、加入している各健康保険の窓口か、勤務先へ申請を行いましょう。しかし、加入者本人以外(家族など)は対象外となります。この制度は、加入している本人のみを対象としています。

ちなみに・・・国民健康保険の被保険者は対象外のため受給することはできません。

申請するタイミング

傷病手当金の申請は、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になりますので、1ヵ月単位で給与の締切日ごとに申請されることをお勧めします(全国健康保険協会より引用)

申請手順

①申請書を健康保険組合のホームページからダウンロードするか、健康保険組合の窓口まで取りに行き、申請書をもって病院に行きます。

②医師の証明欄に就労ができないことの証明を記入してもらいます。※書類記入に費用が発生する場合があります。
医師が記入する「就労不能期間」と「休んだ期間」が一致しているか確認しましょう。

③自分で記入する被保険者欄に記入漏れがないかを確認し、会社に送付し「事業主の証明」をもらい、返送されてきたら健康保険組合に送付(持参)し申請終了となります。

支給条件とは?

傷病手当金の支給を受けるには、下記4つの条件を満たす必要があります。

①病気やケガの療養のための休業である(業務中以外の出来事)
健康保険で診療、自費で診療、どちらの場合でも「仕事に就くことができない」証明がされた時。
また、自宅療養の期間についても支給対象となります。
※業務中のケガや通勤途中の事故は「労災保険の給付対象」となります。
※美容整形などの理由では支給対象となりません。

②仕事に就くことができない
仕事に就くことができない状態の判定は、医師の意見を基に、被保険者の仕事内容を考慮して判断されます。

③連続3日以上休み、4日以降仕事に就けない
仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。この3日間には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。もし、仕事中に体調が悪くなり仕事ができない状況となった場合は、その日を初日として考えます。

④休業した期間について給与の支払いがない
病気やケガで休業している期間について所得保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。会社に迷惑を掛けたくないから、「有給休暇をつかって休もう」という方もいらっしゃいますが、有給休暇を休みに当ててしまうと支給対象外となってしまいますので注意が必要です。しかし、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合、その差額が支給されます。
※任意継続被保険者の場合、傷病手当金は支給されません。

支給期間は?

上記でもお話しましたが、支給対象となるのは仕事を休んで4日目以降です。
この受給開始日から最長で1年6ヶ月が支給期間となります。

もし・・・
11月1日~受給開始
11月15日~状態が安定したので仕事復帰
11月20日~体調不良のため再度休職
となった場合、働いた期間も含めての受給期間となります。

つまり、途中で働いたとしても受給開始日は11月1日となり、その日から1年6ヶ月間が支給期間になるわけです。

いくらもらえる?

では、いったいいくらもらえるのか計算してみましょう。

支給金額=標準報酬日額×2/3×休業した日数

上記の計算式によって「傷病手当金」は支給されます。
例)月給30万円の人が1年間休職した場合
標準報酬月額=30万円
標準報酬日額=30万÷30日=10,000万円

1日当たりの支給額=10,000×2/3×=6,666円
1ヶ月当たりの支給額=6,666×31日=206,646円
1年当たりの支給額=6,666×365日=2,433,090円
☆休んだ日数は、土日も含めた歴日数で計算

いつ振り込まれる?

申請から約1~2ヶ月後に指定口座へ振り込まれます。

もし、支給途中で退職したら?

体調が悪くて支給途中で退職するというケースもあるかと思います。そんな時、傷病手当金はどうなるのか?
例をあげてみていきましょう。

例)
H29.11.1~傷病手当金支給開始
H29.11.30付けで退職(健康保険資格喪失日)の人の場合

退職日の前日からさかのぼって1年間の加入期間が継続してある
退職日の前日に傷病手当金を受けている、または受けられる状態

上記の状況であれば、退職後も継続して傷病手当金を受けることができます。しかし、一旦仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。

まとめ

私は正直、この制度の存在を知らず・・・知っていたらあの時・・・と後悔することがあります。
しっかりとした会社であったり、親切な事務員さんがいたら、当事者が知らなくても教えてくれるかもしれません。

ですが、自分の身は自分で守らないといけません。ぜひ、この制度の存在を頭の隅にいれ、いざという時は活用し生活に役立ててほしいと思います。

人間生きていくために働かなければなりませんが、体が資本ですので無理をせず有効に制度を活用していきましょう。